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鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故調(diào)查報(bào)告
2022年12月1日16時(shí)35分許，（略）煉鐵總廠（以下簡稱鞍鋼煉鐵總廠）二燒（略）脫硫塔發(fā)生塔斗脫落坍塌事故，造成8人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約1207萬元。
一、事故相關(guān)單位：（略）
（一）事故相關(guān)單位：（略）
1.脫硫裝置建設(shè)單位：（略）
（略）（（略）），（略）。
2.脫硫裝置設(shè)計(jì)單位：（略）
（略）（（略））。
3.脫硫裝置施工單位：（略）
（1）二燒脫硫裝置施工總承包單位：（略）
（2）脫硫裝置鋼結(jié)構(gòu)分包單位：（略）
4.脫硫裝置質(zhì)量監(jiān)督單位：（略）
冶金工業(yè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站鞍鋼監(jiān)督站（以下簡稱鞍鋼監(jiān)督站）。
5.脫硫裝置運(yùn)維單位：（略）
（1）（略）（（略）），
（2）（略）（以下簡稱鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)），（略）、（略）。
6.脫硫裝置勞務(wù)單位：（略）
（略）（（略））。
（二）合同簽訂情況
1.脫硫裝置建設(shè)時(shí)期合同簽訂情況
（1）設(shè)計(jì)合同。2011年8月31日，（略）簽訂《建設(shè)工程設(shè)計(jì)合同》，（略）：E/10S23205-D-001,工程名稱：（略）
（2）施工合同。2011年9月8日，（略）簽訂《建設(shè)工程施工合同》（編號(hào)：GCSG-（略）），工程承包范圍：煉鐵總廠二燒燒結(jié)機(jī)煙氣脫硫項(xiàng)目建安施工及鋼結(jié)構(gòu)制作安裝。合同工期自2011年9月8日至2012年3月31日。
（3）專業(yè)分包合同。2012年2月2日，（略）簽訂《鞍鋼二燒脫硫塔本體及上部鋼結(jié)構(gòu)制作安裝承包合同》（（略）：E/10S23205-D-003）。承包內(nèi)容：脫硫塔本體及上部鋼結(jié)構(gòu)制作安裝、除銹、刷防銹漆等。
（4）質(zhì)量監(jiān)督委托合同。2011年9月9日，（略）與鞍鋼監(jiān)督站簽訂《建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督委托書》[1]，（略）：E/10S23205。監(jiān)督內(nèi)容：依據(jù)施工設(shè)計(jì)文件、國家、行業(yè)建設(shè)施工驗(yàn)收規(guī)范、工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)工程施工全過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督管理。
2.脫硫裝置運(yùn)維時(shí)期合同簽訂情況
（1）運(yùn)營維護(hù)合同。2013年1月，（略）簽訂《運(yùn)營管理合同》。（略）承擔(dān)鞍鋼煉鐵總廠二燒360㎡燒結(jié)機(jī)煙氣脫硫裝置運(yùn)營管理事項(xiàng)。
2015年3月1日，（略）根據(jù)工作需要將本部的燒結(jié)運(yùn)營管理業(yè)務(wù)整體劃撥給鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)，（略）簽訂《煉鐵總廠二燒360㎡燒結(jié)機(jī)煙氣脫硫裝置運(yùn)營管理業(yè)務(wù)總包合同》，其中設(shè)備檢修服務(wù)內(nèi)容為：負(fù)責(zé)運(yùn)營管理范圍內(nèi)的所有設(shè)備日修、定修、年修、搶修以及日常維護(hù)保養(yǎng)。
（2）勞務(wù)外包合同。2022年8月1日，（略）簽訂《勞務(wù)外包合同》（（略）：AGJJ-（略）），（略）環(huán)保工作勞務(wù)派遣任務(wù)。合同期限：2022年8月1日至2023年7月31日。
二、事故項(xiàng)目基本情況
（一）事故項(xiàng)目情況
1.總體情況
鞍鋼煉鐵總廠二燒360m2燒結(jié)機(jī)煙氣脫硫工程，（略）按照遼寧省人民政府關(guān)于實(shí)施燒結(jié)機(jī)減排工程的要求，為發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟(jì)、節(jié)能減排實(shí)施的。工程總投資6000萬元。其中，省環(huán)保專項(xiàng)資金5500萬元，鞍鋼配套500萬元。工程主要內(nèi)容是在鞍鋼煉鐵總廠360m2燒結(jié)機(jī)設(shè)置1（略），布置在二燒主抽風(fēng)機(jī)室南側(cè)，處理煙氣量為198×104m3/h，脫硫效率≥90%。
（略）工藝設(shè)施及配套的輔助設(shè)施主要包括脫硫塔、（略）、除塵器、風(fēng)機(jī)房、給排水泵房、高壓配電室、低壓配電室、空壓站及進(jìn)出口煙道煙囪等。脫硫工藝流程為：燒結(jié)機(jī)機(jī)頭煙氣經(jīng)電除塵后，經(jīng)燒結(jié)主抽風(fēng)機(jī)出口煙道引出，經(jīng)原煙氣管道閥門和新增入口閥門切換后，送入旋轉(zhuǎn)噴霧干燥（SDA[2]）吸收塔，與被霧化的石灰漿液接觸，發(fā)生物理、化學(xué)反應(yīng)過程，氣體中的SO2被吸收凈化。經(jīng)吸收SO2并干燥的含粉料煙氣出吸收塔進(jìn)入布袋除塵器進(jìn)行凈化及進(jìn)一步的脫硫反應(yīng)，凈煙氣由增壓風(fēng)機(jī)經(jīng)出口煙道返至煙囪排入大氣。其工藝流程見圖1。
圖1SDA脫硫技術(shù)工藝流程圖
2.事故脫硫塔情況
SDA脫硫裝置包括吸收劑制備、噴霧干燥吸收、吸收劑再循環(huán)、除塵、（略）、（略），其核心設(shè)備是配置高速旋轉(zhuǎn)霧化器。脫硫塔內(nèi)部設(shè)計(jì)進(jìn)氣煙道直徑為4m，壁厚為10mm，總質(zhì)量約20t，（略）煙氣分配器，質(zhì)量約2t；設(shè)計(jì)合理使用年限10年，脫硫塔設(shè)備本體使用壽命不低于20年，事故荷載1500t（其中結(jié)構(gòu)自重600t，積灰荷載900t）。
SDA脫硫工藝基本原理：作為吸收劑的生石灰（CaO）經(jīng)過消化后制成濃熟石灰（Ca（OH）2）漿液，然后按照含硫量、入口煙氣溫度等將濃漿液配水調(diào)制脫硫漿液，漿液經(jīng)霧化器被霧化成平均直徑約50μm的液滴，均勻地噴入脫硫塔內(nèi)；來自燒結(jié)電除塵器的熱煙氣經(jīng)過頂部煙氣分配器（約占總煙氣量的60%）和中心煙氣分配器（約占總煙氣量的40%）進(jìn)入脫硫塔內(nèi)（略），與霧化的液滴接觸，煙氣中的二氧化硫（SO2）等酸性物質(zhì)被吸收中和，與此同時(shí)水分蒸發(fā)，迅速完成霧滴干燥。一部分脫硫灰落到脫硫塔的下部灰斗。脫硫原理見圖2。
圖2SDA脫硫塔脫硫原理示意圖
（二）脫硫塔清灰作業(yè)及運(yùn)行維護(hù)情況
1.脫硫塔清灰作業(yè)情況
脫硫塔設(shè)置了空氣炮清堵器。其工作原理是利用壓縮空氣儲(chǔ)罐內(nèi)的壓縮空氣瞬間釋放，通過物理爆炸，將壓力能轉(zhuǎn)變成空氣射流動(dòng)能，沖擊力直接作用于靜止不動(dòng)的物料，使其散開或塌落，由于重力或氣力的作用使得粉狀物料重新流動(dòng)?？諝馀谇宥缕鞯奶攸c(diǎn)為：結(jié)構(gòu)簡單，安裝、拆卸方便，便于保養(yǎng)和維修；壓縮空氣從壓力容器中瞬時(shí)噴出的氣量有限，不會(huì)對(duì)塔壁和管道造成嚴(yán)重沖擊；壓縮空氣儲(chǔ)罐內(nèi)的氣體突然爆發(fā)所產(chǎn)生的氣流沖擊力，可以有效防止和排除物料起拱和堵塞，清堵效果好。但空氣清堵器僅僅適用于松散物料的清堵和破拱，對(duì)于脫硫灰這種粘附性強(qiáng)和易于板結(jié)的物料而言，其清堵效果十分有限。
經(jīng)調(diào)查，鞍鋼煉鐵總廠二燒燒結(jié)機(jī)正常的生產(chǎn)周期為45天停機(jī)一次，停機(jī)時(shí)間大約12小時(shí)至16小時(shí)。2022年因受眾多因素的影響，改為30天停機(jī)一次（也有60天停機(jī)一次）。運(yùn)維單位：（略）
2.脫硫塔運(yùn)行維護(hù)情況
2015年3月至事故發(fā)生前，（略）負(fù)責(zé)脫硫裝置的運(yùn)行、維護(hù)和管理。由于空氣炮清堵器對(duì)脫硫塔的清灰效果有限，（略）根據(jù)鞍鋼煉鐵總廠停機(jī)時(shí)間，組織勞務(wù)人員進(jìn)入脫硫塔內(nèi)進(jìn)行人工清灰作業(yè)（見圖3），但是清灰效率低，在停機(jī)時(shí)間內(nèi)也不能有效清理塔內(nèi)掛壁及板結(jié)的積灰（見圖4）。
圖3脫硫塔內(nèi)人工清灰作業(yè)現(xiàn)場
圖4脫硫灰在脫硫塔內(nèi)掛壁和板結(jié)情況
2022年11月初，（略）在同類脫硫裝置利用便攜式智能激波吹灰器（以下簡稱便攜式吹灰器）進(jìn)行清灰作業(yè)，清灰效率大大提高。2022年11月13日，（略）簽訂了單次清灰協(xié)議，利用便攜式吹灰器進(jìn)行清灰作業(yè)，利用點(diǎn)燃氧氣與乙炔的混合氣體產(chǎn)生強(qiáng)波射氣流促使脫硫塔內(nèi)掛壁積灰碎裂和脫落，清灰工作從早上10時(shí)持續(xù)到晚上20時(shí)，共計(jì)吹灰作業(yè)大約200多次，清理了大約180m3的積灰。11月15日，（略）（略）上自購一臺(tái)同類設(shè)備；12月1日，燒結(jié)機(jī)停機(jī)，（略）自行組織人員利用便攜式吹灰器進(jìn)行清灰作業(yè)。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
12月1日9時(shí)左右，（略）組織人員利用便攜式吹灰器進(jìn)行清灰作業(yè)，安全員李松開始對(duì)勞務(wù)派遣吹灰作業(yè)人員11人進(jìn)行安全交底，其中7名工人負(fù)責(zé)在放灰口清透灰作業(yè)，4名工人負(fù)責(zé)吹灰器操作和切割下灰口作業(yè)。
10時(shí)左右，在做好相關(guān)作業(yè)準(zhǔn)備后，開始吹灰作業(yè)，（略）作業(yè)，（略）上負(fù)責(zé)摁按鈕，1名在下面負(fù)責(zé)氧氣、乙炔瓶的更換等配合工作。清透灰作業(yè)人員在脫硫塔附近警戒帶外待命。16時(shí)左右，有一名清灰人員因個(gè)人原因提前下班，此時(shí)脫硫塔內(nèi)有3名作業(yè)人員。
16時(shí)30分左右，（略）發(fā)現(xiàn)下灰口堵塞，立即通知清透灰人員進(jìn)行透灰作業(yè)，（略）對(duì)脫硫塔下灰口進(jìn)行透灰作業(yè)。
16時(shí)35分，脫硫塔灰斗突然脫落，造成在塔內(nèi)作業(yè)的8人被埋壓。
（二）事故應(yīng)急救援情況
12月1日16時(shí)40分，事故現(xiàn)場清透灰領(lǐng)隊(duì)查樹江向勞務(wù)班長董高明電話報(bào)告事故情況。
16時(shí)45分，董高明到達(dá)事故現(xiàn)場，于16時(shí)46（略）消防救援支隊(duì)報(bào)警。
16時(shí)50分，（略）接市消防指揮調(diào)警，迅速出動(dòng)6車42人到場進(jìn)行聯(lián)合搜救。
16時(shí)55分，市應(yīng)急管理局（略）消防救援支隊(duì)事故情況報(bào)告，（略）工作人員于17時(shí)10分到達(dá)現(xiàn)場，開展相關(guān)信息報(bào)告和救援協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作。
17時(shí)00分，市消防救援支隊(duì)重型救援隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場，確定被困人數(shù)為8人后立即展開救援。17時(shí)05分，市消防支隊(duì)全勤指揮部及其他增援力量陸續(xù)到達(dá)，研究救援方案，在2小時(shí)內(nèi)迅速開辟了救援通道。同時(shí)調(diào)集大型機(jī)械設(shè)備清理周邊堆積物，為全面實(shí)施（略）域作業(yè)做好準(zhǔn)備。
17時(shí)35分，（略）委書記余功斌、市長王忠昆、常（略）長李宏振先后到達(dá)現(xiàn)場。市政府第一時(shí)間成（略）長王忠昆任總指揮的（略）“12·1”鞍鋼脫硫塔坍塌事故應(yīng)急救援工作指揮部，立即啟（略）應(yīng)急響應(yīng)，按照各自職責(zé)分工，迅速開展應(yīng)急救援救治等各項(xiàng)工作。
18時(shí)21分，第一名被困人員被救出，移交120救治，經(jīng)搶救無效身亡。
19時(shí)30分，應(yīng)急管理部消防救援局局長瓊色連線調(diào)度，并將應(yīng)急管理部部長王祥喜的5點(diǎn)指示要求傳達(dá)到現(xiàn)場指戰(zhàn)員。
20時(shí)23分，省政府副省長姜有為，省應(yīng)急廳廳長咸金奎、省消防救援總隊(duì)政委張霆、副總隊(duì)長劉佐祥帶領(lǐng)省消防救援總隊(duì)全勤指揮部到達(dá)現(xiàn)場指揮事故處置工作。（略），遠(yuǎn)程指導(dǎo)現(xiàn)場救援工作。
12月5日20時(shí)35分，經(jīng)全力救援，最后一名被困人員被救出，已無生命體征。
12月5日21時(shí)10分，現(xiàn)場救援指揮部宣布救援結(jié)束。
此次救援時(shí)間共計(jì)100小時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)粉料500余立方米，氣焊切割長度300余米，清理拆除塌落件2000余件、100余噸。累計(jì)調(diào)度消防救援力量35車、160人、8犬，偵檢、破拆、救生、通信、保障等各類型救援裝備9000余件（套）；企業(yè)消防救援力量6車50人，各類工程車輛30余臺(tái)，工程類人員230余人。
（三）人員傷亡和事故處置情況
1.人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成脫硫塔內(nèi)8名作業(yè)人員死亡；脫硫塔內(nèi)部進(jìn)氣煙道、中心煙氣分配器、出氣煙道全部脫落，脫硫塔B段內(nèi)壁板環(huán)向水平焊縫斷裂貫通，B-2壁板以下塔體部分全部塌落。經(jīng)評(píng)估，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約1207萬元。
2.事故處置情況
從12月1日17時(shí)至12月5日20時(shí)，經(jīng)過100小時(shí)不間斷救援，事故救援結(jié)束，現(xiàn)場處置完畢。處置過程中，為防止次生災(zāi)害，多次現(xiàn)場組織專家論證、評(píng)估，將現(xiàn)場的1500多噸脫硫灰進(jìn)行裝袋，并運(yùn)輸?shù)街付ǖ胤酱娣抛龊矛F(xiàn)場清理工作。同時(shí)，（略）對(duì)所屬金屬冶煉脫硫裝置組織開展安全專項(xiàng)整治，對(duì)現(xiàn)有環(huán)保設(shè)備逐一排查，重點(diǎn)加強(qiáng)承重結(jié)構(gòu)、承載部件、承壓容器焊口、焊縫等關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查，確保設(shè)備符合技術(shù)要求，堅(jiān)決杜絕類似事故發(fā)生。
（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部消防救援局視頻調(diào)度，應(yīng)急管理部工作組現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援處置工作。省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志作出批示，省政府分管領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場，靠前指揮，省直有關(guān)部門調(diào)動(dòng)各方力量，全力增援。市政府第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，成（略）級(jí)事故救援指揮部。應(yīng)急管理、消防救援、公安、衛(wèi)生健康等部門各司其職，各負(fù)其責(zé)，聯(lián)防聯(lián)控，形成了應(yīng)急救援合力。在現(xiàn)場救援指揮部的統(tǒng)一指揮下，各項(xiàng)應(yīng)急救援工作開展有序，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，信息發(fā)布及時(shí)，未引發(fā)次生事故，應(yīng)急處置評(píng)估良好。
四、事故發(fā)生的原因
（一）直接原因
鞍鋼煉鐵總廠二燒脫硫裝置在清灰作業(yè)過程中，由于掛壁板結(jié)灰剝落、下部積灰向卸料口涌動(dòng)的擾動(dòng)作用，（略）煙氣分配器進(jìn)口煙道（事故前上部支撐管銹蝕斷裂并脫落，下部支撐管端部銹蝕開裂）失穩(wěn)傾倒，引起焊縫質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計(jì)要求[4]的脫硫塔B段板環(huán)向局部撕裂并在積灰重力作用下向兩側(cè)蔓延，進(jìn)而導(dǎo)致脫硫塔錐體部分塌落（見圖5），造成脫硫塔內(nèi)8名清灰作業(yè)人員被埋壓致死。
圖5環(huán)向水平焊縫斷裂處示意圖
[4]《鞍鋼二燒360m2燒結(jié)機(jī)煙氣脫碗工程脫硫塔塔體設(shè)計(jì)總說明》圖號(hào)：2.4-2結(jié)110-15.6脫硫塔塔體、（略）的組裝焊接需事前制定完善施工措施并參照國標(biāo)《焊接技術(shù)及驗(yàn)收規(guī)范》進(jìn)行，確保施工質(zhì)量所有壁板、加勁、鋼梁等主要構(gòu)件的對(duì)接、拼接焊縫要求采用全熔透等強(qiáng)度焊接，不同板厚的鋼板對(duì)接接頭的傾斜度不小于135度。5.9要求焊透的T形接頭、對(duì)接、角接組合焊縫應(yīng)達(dá)到二級(jí)焊縫的質(zhì)量要求。角焊縫應(yīng)達(dá)到三級(jí)焊縫的質(zhì)量要求?！栋颁摱?60m2燒結(jié)機(jī)煙氣脫硫工程B段塔體設(shè)計(jì)圖》圖號(hào)：2.4-2結(jié)110-61.壁板拼接接縫均為全熔透焊，密封焊，且為等強(qiáng)度焊接。
（二）間接原因
1.對(duì)新型清灰作業(yè)方式：（略）
清灰作業(yè)前沒有對(duì)便攜式吹灰器清理的特點(diǎn)及可能對(duì)長期積灰和掛壁板結(jié)灰的影響開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定有針對(duì)性的清灰
作業(yè)方案。連續(xù)的清灰作業(yè)導(dǎo)致大量掛壁灰剝落并向卸料口涌動(dòng)，造成埋置在積灰中的進(jìn)氣煙道下部支撐受到擾動(dòng)，導(dǎo)致進(jìn)氣煙道失穩(wěn)扭轉(zhuǎn)并倒塌，是事故發(fā)生的主要原因。
2.工藝設(shè)計(jì)存在缺陷
脫硫溫度控制參數(shù)范圍過于寬泛（除塵風(fēng)機(jī)出口煙氣溫度為80-150℃,平均120℃),一是對(duì)脫硫煙氣入口溫度沒有明確，在實(shí)際運(yùn)行中，煙氣入口溫度過低導(dǎo)致脫硫灰掛壁、板結(jié)及灰斗堵塞，也未針對(duì)脫硫塔內(nèi)部積灰、板結(jié)的實(shí)際情況采取有效的解決措施；二是設(shè)計(jì)圖紙未注明脫硫塔料位計(jì)具體安裝位置（見圖6），三個(gè)料位計(jì)的實(shí)際安裝位置不能有效指導(dǎo)放灰操作；三是未按照《鞍鋼煉鐵總廠二燒360m2燒結(jié)機(jī)煙氣脫硫工程總承包合同技術(shù)附件》的要求，提供整套脫硫裝置的運(yùn)行說明[5]，不能有效指導(dǎo)運(yùn)維單位：（略）
圖6料位計(jì)安裝的示意圖
3.防腐措施和管理缺失
設(shè)計(jì)單位：（略）
圖7上支撐上鉸點(diǎn)陳舊性層狀腐蝕
圖8△型下支撐上鉸點(diǎn)陳舊性腐蝕開裂
表1支撐構(gòu)件銹蝕程度檢測表
五、事故暴露的問題
（一）有關(guān)事故責(zé)任單位：（略）
1.（略）。未建立完善清灰作業(yè)制度，對(duì)脫硫塔運(yùn)維不到位，未及時(shí)清理脫硫塔內(nèi)積灰，造成脫硫塔內(nèi)積灰嚴(yán)重，超過脫硫塔設(shè)計(jì)荷載（事故后，從脫硫塔內(nèi)清出積灰1500多噸）；對(duì)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不到位，對(duì)已經(jīng)暴露出脫硫塔內(nèi)煙道等設(shè)施腐蝕嚴(yán)重的問題沒有引起重視；風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制沒有有效建立運(yùn)行，未充分評(píng)估采用便攜式吹灰器清灰方式：（略）
2.鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)。（略），（略）安全生產(chǎn)工作檢查指導(dǎo)不力，（略）在二燒脫硫裝置運(yùn)維過程中存在的諸多問題失察。
3.（略）。對(duì)脫硫塔設(shè)計(jì)存在缺陷，脫硫塔進(jìn)口煙氣溫度控制要求不明確，對(duì)煙氣入口溫度低導(dǎo)致的脫硫灰掛壁、板結(jié)及灰斗堵塞現(xiàn)象未提出解決方案。未按照《工業(yè)建筑防腐蝕設(shè)計(jì)規(guī)范》[6]（GB（略））規(guī)定對(duì)脫硫塔內(nèi)SO2等酸性煙氣對(duì)金屬結(jié)構(gòu)的腐蝕性進(jìn)行分級(jí)，提出有針對(duì)性的防腐蝕要求，導(dǎo)致脫硫裝置進(jìn)氣煙道支撐鋼管在使用年限內(nèi)嚴(yán)重銹蝕失去支撐作用；違反《建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)管理?xiàng)l例》[7]等法規(guī)規(guī)定，施工圖設(shè)計(jì)文件未注明脫硫塔的使用年限，料位計(jì)設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重疏漏，施工圖中未標(biāo)注料位計(jì)的具體安裝位置，致使料位計(jì)實(shí)際安裝位置不符合脫硫塔設(shè)計(jì)荷載要求，導(dǎo)致料位計(jì)不能有效發(fā)揮料位指示警示作用，加劇了塔內(nèi)積灰；未按照協(xié)議議定向建設(shè)單位：（略）
[6]《工業(yè)建筑防腐蝕設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB（略））（略）工業(yè)建筑防腐蝕設(shè)計(jì)應(yīng)遵循預(yù)防為主和防護(hù)結(jié)合的原則,根據(jù)生產(chǎn)過程中產(chǎn)生介質(zhì)的腐蝕性、環(huán)境條件、生產(chǎn)操作管理水平和施工維修條件等，因地制宜，區(qū)別對(duì)待，綜合選擇防腐蝕措施。對(duì)危及人身安全和維修困難的部位，以及重要的承重結(jié)構(gòu)和構(gòu)件應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)。
[7]《建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)管理?xiàng)l例》（2000版）第二十六條：編制施工圖設(shè)計(jì)文件，應(yīng)當(dāng)滿足設(shè)備材料采購、非標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備制作和施工的需要，并注明建設(shè)工程合理使用年限。
4.（略）。在施工過程中對(duì)工程質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，未進(jìn)行施工圖深化設(shè)計(jì)，未繪制“鋼結(jié)構(gòu)施工詳圖”[8]，脫硫塔部分壁板及環(huán)向加勁肋未做錯(cuò)縫處理或焊縫間距不滿足設(shè)計(jì)要求；焊縫存在缺陷，最大斷口處焊縫質(zhì)量未達(dá)到設(shè)計(jì)要求，對(duì)接焊縫未熔透，間斷角焊縫焊縫長度不足、焊縫間距過大；施工質(zhì)量管理體系不健全，施工現(xiàn)場組織機(jī)構(gòu)不健全，施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人均不駐現(xiàn)場，僅有一名工長、一名編制施工資料的技術(shù)員常駐現(xiàn)場，施工過程質(zhì)量管理失控；施工方案針對(duì)性差，工程歸檔資料中無設(shè)計(jì)交底記錄；無脫硫塔裝置鋼結(jié)構(gòu)檢驗(yàn)分批、分項(xiàng)/分部工程驗(yàn)收記錄。
5.（略）。（略）鋼結(jié)構(gòu)制作安裝質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)[9]，（略）施工現(xiàn)場組織機(jī)構(gòu)不健全的問題未予以糾正，未發(fā)現(xiàn)脫硫裝置鋼結(jié)構(gòu)檢驗(yàn)分批、分項(xiàng)/分部工程驗(yàn)收記錄缺失，未發(fā)現(xiàn)脫硫塔建設(shè)存在的質(zhì)量問題。
[8]依據(jù)《建筑工程設(shè)計(jì)文件編制深度規(guī)定》建質(zhì)【2008】216號(hào)（略）鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)施工圖。其內(nèi)容和深度應(yīng)能滿足進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)制作詳圖設(shè)計(jì)的要求。鋼結(jié)構(gòu)制作詳圖一般應(yīng)由具有鋼結(jié)構(gòu)專項(xiàng)設(shè)計(jì)資質(zhì)的加工制作單位：（略）
[9]《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十六第一款規(guī)定：施工單位：（略）
6.鞍鋼監(jiān)督站。履行工程質(zhì)量監(jiān)督職責(zé)不力，對(duì)設(shè)計(jì)單位：（略）
7.（略）。未嚴(yán)格履行部門職責(zé)規(guī)定，對(duì)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不力，（略）嚴(yán)格落實(shí)設(shè)備管理各項(xiàng)制度規(guī)定，致使二燒脫硫塔設(shè)備嚴(yán)重腐蝕的問題未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
（二）有關(guān)監(jiān)管部門
1.（略）應(yīng)急管理局。未嚴(yán)格履行對(duì)冶金企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)事故企業(yè)脫硫裝置及其附屬的環(huán)保設(shè)施日常監(jiān)管中存（略）。
2.（略）工業(yè)和信息化局。作為冶金企業(yè)的行業(yè)主管部門，未認(rèn)真落實(shí)“三管三必須”要求和工業(yè)和信息化部有關(guān)文件精神，對(duì)冶金企業(yè)特別是中省直企業(yè)的安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)不力。
3.（略）生態(tài)環(huán)境局。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)工作任務(wù)分工，指導(dǎo)督促企業(yè)對(duì)重點(diǎn)環(huán)保設(shè)施和項(xiàng)目開展安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和隱患排查治理不力。
六、對(duì)事故相關(guān)單位：（略）
（一）事故相關(guān)單位：（略）
1.（略）。對(duì)脫硫裝置維護(hù)不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條[10]的規(guī)定，建議（略）應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條[11]的規(guī)定，（略）進(jìn)行處罰。
2.鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)。（略）檢查指導(dǎo)不力，（略）落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，對(duì)設(shè)備維護(hù)管理失控漏管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條的規(guī)定，建議（略）應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，對(duì)鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)進(jìn)行處罰。
3.（略）。對(duì)脫硫塔設(shè)計(jì)存在缺陷，對(duì)運(yùn)維過程中工藝控制問題導(dǎo)致脫硫塔積灰板結(jié)問題未提出有效措施解決，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條的規(guī)定，建議（略）應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，（略）進(jìn)行處罰。
4.（略），在施工過程中對(duì)工程質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致工程質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，（略）給予處理。
5.（略）。在鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置建設(shè)時(shí)期對(duì)脫硫塔鋼結(jié)構(gòu)分包項(xiàng)目監(jiān)督管理不到位，對(duì)鋼結(jié)構(gòu)項(xiàng)目工程質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，（略）相關(guān)負(fù)責(zé)人。
[10]《安全生產(chǎn)法》第四條：生產(chǎn)經(jīng)營單位：（略）
[11]《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位：（略）
6.鞍鋼監(jiān)督站。對(duì)承攬的工程建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置建設(shè)項(xiàng)目存在的質(zhì)量問題，（略）依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予處理。
7.（略）。對(duì)本單位：（略）
8.鑒于鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故造成的嚴(yán)重后果和不良影響，建議（略）應(yīng)急管理局向（略）政府作出書面檢查。
9.鑒于鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故造成的嚴(yán)重后果和不良影響，建議（略）工業(yè)和信息化局向（略）政府作出書面檢查。
10.鑒于鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故造成的嚴(yán)重后果和不良影響，建議（略）生態(tài)環(huán)境局向（略）政府作出書面檢查。
（二）事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.建議追究刑事責(zé)任人員
（1）牟明，男，中共黨員，（略）脫硫（略）作業(yè)長，負(fù)責(zé)二燒脫硫（略）全面生產(chǎn)管理、設(shè)備維護(hù)工作。對(duì)二燒脫硫項(xiàng)目運(yùn)維管理不力，未對(duì)二燒脫硫項(xiàng)目采用便攜式吹灰器清灰作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，對(duì)二燒脫硫塔長期超量儲(chǔ)灰、主體結(jié)構(gòu)材料銹蝕等問題負(fù)主要責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
（2）賈一波，男，中共黨員，（略）主任工程師，（略）技術(shù)管理工作。對(duì)二燒脫硫項(xiàng)目運(yùn)維監(jiān)督管理指導(dǎo)不力，未對(duì)二燒脫硫項(xiàng)目采用便攜式吹灰器清灰作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，對(duì)二燒脫硫塔長期超量儲(chǔ)灰、主體結(jié)構(gòu)材料銹蝕嚴(yán)重等問題指導(dǎo)不力。建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
2.建議給予黨紀(jì)政務(wù)處理和行政處罰人員
（1）于峰，男，中共黨員，鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)黨委書記、董事長、法定代表人，負(fù)責(zé)鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)全面工作。對(duì)二燒脫硫項(xiàng)目運(yùn)維監(jiān)督管理指導(dǎo)不力，（略）在二燒脫硫裝置運(yùn)維過程中存在的諸多問題失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條[12]的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議（略）應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條[13]的規(guī)定給予行政處罰。
（2）平守國，男，中共黨員，鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)總經(jīng)理：（略）
（3）趙海軍，男，中共黨員，鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)安全環(huán)保運(yùn)營部總監(jiān)，負(fù)責(zé)鞍鋼眾元產(chǎn)業(yè)安全、生產(chǎn)、環(huán)保、科技管理工作。對(duì)二燒脫硫項(xiàng)目運(yùn)維監(jiān)督管理指導(dǎo)不力，對(duì)二燒脫硫項(xiàng)目清灰作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控缺失，對(duì)二燒脫硫塔長期超量儲(chǔ)灰問題失察，對(duì)主體結(jié)構(gòu)材料銹蝕、焊縫開裂、螺栓松脫、構(gòu)件過度變形等問題失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五[14]的規(guī)定，建議（略）應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條[15]的規(guī)定給予行政處罰。
（4）項(xiàng)士平，男，中共黨員，（略）總經(jīng)理：（略）
（5）吳窮，男，中共黨員，（略）副總經(jīng)理：（略）
（6）李剛，男，中共黨員，2022年4月至今，（略）運(yùn)營部部長，負(fù)責(zé)對(duì)承攬鞍鋼檢維修項(xiàng)目的管理工作。未有效履行職責(zé)，對(duì)本單位：（略）
（7）姜博，男，中共黨員，（略）安全環(huán)保部部長，（略）安全管理工作。對(duì)本單位：（略）
（8）劉光遠(yuǎn)，男，中共黨員，（略）經(jīng)理：（略）
（9）鄧澤友，男，中共黨員，（略）黨支部副書記，負(fù)責(zé)脫硫（略）的生產(chǎn)經(jīng)營。對(duì)脫硫（略）管理不
到位，未有效指導(dǎo)二燒（略）針對(duì)清灰工藝制定可行的操作規(guī)程，對(duì)二燒（略）清灰方式：（略）
（10）黃明印，男，中共黨員，（略）區(qū)域工程師，負(fù)責(zé)脫硫（略）的安全管理工作。對(duì)二燒脫硫（略）安全管理不力，未有效督促指導(dǎo)二燒脫硫（略）對(duì)清灰方式：（略）
（11）王志偉，男，中共黨員，（略）脫硫（略）副作業(yè)長，負(fù)責(zé)脫硫（略）脫硫設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)、點(diǎn)檢工作。對(duì)二燒脫硫設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不到位，未發(fā)現(xiàn)二燒脫硫裝置主體結(jié)構(gòu)材料銹蝕、焊縫開裂、螺栓松脫、構(gòu)件過度變形等嚴(yán)重問題。建議給予其行政記大過處分。
（12）陳濤，男，中共黨員，2006年-2013年，（略）總經(jīng)理：（略）
（13）馮占立，男，中共黨員，（略）副總經(jīng)理：（略）
（14）鄭凱，男，無黨派人士，（略）副總經(jīng)理：（略）
（15）王曉東，男，中共黨員，（略）通風(fēng)室設(shè)計(jì)人，二燒脫硫裝置項(xiàng)目設(shè)計(jì)總工程師。對(duì)脫硫項(xiàng)目設(shè)計(jì)不當(dāng)問題失察，未對(duì)燒結(jié)煙氣溫度工況充分考慮；未針對(duì)脫硫塔內(nèi)部存在的酸、堿性環(huán)境提出特殊的防腐設(shè)計(jì)要求、未注明料位計(jì)的具體安裝位置等負(fù)重要責(zé)任。建議給予其行政記過處分。
（16）常治鐵，男，中共黨員，（略）環(huán)保室主任，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)項(xiàng)目工藝設(shè)計(jì)室審工作，二燒脫硫裝置項(xiàng)目經(jīng)理：（略）
（17）徐田偉，男，群眾，（略）法定代表人，（略）全面工作。在任期間對(duì)本單位：（略）
（18）陳衛(wèi)東，男，群眾，（略）副總經(jīng)理：（略）
（19）李萬海，男，中共黨員，（略）設(shè)備保障部部長，（略）資產(chǎn)、設(shè)備管理工作。未有效履行職責(zé)，對(duì)所屬煉
鐵總廠及運(yùn)維單位：（略）
（20）曲剛，男，中共黨員，時(shí)任鞍鋼股份設(shè)備保障部副部長，負(fù)責(zé)二燒脫硫裝置項(xiàng)目建設(shè)管理工作。對(duì)二燒脫硫裝置建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督檢查不力，未發(fā)現(xiàn)二燒脫硫裝置施工過程中存在的焊接質(zhì)量問題，建議給予其行政記過處分。
（21）滕敦忠，男，中共黨員，（略）設(shè)備保障部運(yùn)行處副處長，負(fù)責(zé)二燒脫硫裝置項(xiàng)目建設(shè)管理工作。對(duì)二燒脫硫裝置建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督檢查不力，未發(fā)現(xiàn)二燒脫硫裝置施工過程中存在的焊接質(zhì)量問題，建議給予其行政記過處分。
（22）趙正洪，男，中共黨員，鞍鋼煉鐵總廠廠長，負(fù)責(zé)全廠全面管理工作。對(duì)二燒脫硫塔運(yùn)維監(jiān)督指導(dǎo)不到位。未有效指導(dǎo)所屬部門和運(yùn)維單位：（略）
（23）吳懷南，男，中共黨員，鞍鋼煉鐵總廠設(shè)備副廠長，負(fù)責(zé)全廠設(shè)備裝置管理工作。對(duì)二燒脫硫塔運(yùn)維監(jiān)督指導(dǎo)不到位。未有效指導(dǎo)所屬部門和運(yùn)維單位：（略）
（24）羅涵，男，中共黨員，鞍鋼煉鐵總廠設(shè)備管理室主任，負(fù)責(zé)全廠設(shè)備裝置管理工作。對(duì)二燒脫硫塔運(yùn)維監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對(duì)二燒脫硫塔運(yùn)維監(jiān)督管理不到位。未有效指導(dǎo)所屬部門和運(yùn)維單位：（略）
（25）韓淑峰，男，中共黨員，時(shí)任鞍鋼煉鐵總廠廠長，負(fù)責(zé)二燒脫硫裝置項(xiàng)目建設(shè)管理工作。作為建設(shè)單位：（略）
（26）于成忠，男，中共黨員，時(shí)任鞍鋼煉鐵總廠設(shè)備廠長，負(fù)責(zé)全廠設(shè)備裝置管理工作。對(duì)二燒脫硫塔運(yùn)維監(jiān)督管理不到位，竣工驗(yàn)收工作履職不到位。作為建設(shè)單位：（略）
（27）徐福玉，男，中共黨員，時(shí)任鞍鋼煉鐵總廠設(shè)備室副部長，負(fù)責(zé)二燒脫硫裝置項(xiàng)目建設(shè)管理工作。對(duì)二燒脫硫裝置項(xiàng)目竣工驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)二燒脫硫裝置焊接過程存在的質(zhì)量問題。建議給予行政記過處分。
3.建議移交企業(yè)內(nèi)部處理人員
（1）周航，女，群眾，（略）環(huán)保所首席環(huán)保師，負(fù)責(zé)脫硫塔的工藝設(shè)計(jì)工作。對(duì)脫硫項(xiàng)目設(shè)計(jì)存在問題，未在設(shè)計(jì)委托單中明確設(shè)計(jì)的工藝條件，對(duì)燒結(jié)煙氣溫度工況考慮不充分；未注明料位計(jì)的具體安裝位置。
（2）陳宏光，男，群眾，（略）環(huán)保所設(shè)計(jì)人，負(fù)責(zé)二燒脫硫裝置項(xiàng)目工藝設(shè)計(jì)審核工作。對(duì)設(shè)計(jì)把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)脫硫塔塔體內(nèi)部防腐措施缺失、料位計(jì)具體安裝位置未明確的問題。
（3）劉莉，女，民盟黨員，（略）環(huán)保所工程師，負(fù)責(zé)二燒脫硫裝置項(xiàng)目工藝設(shè)計(jì)組審工作。對(duì)設(shè)計(jì)把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)脫硫塔體內(nèi)部防腐措施缺失、料位計(jì)具體安裝位置未明確的問題。
（4）韓文勇，男，中共黨員，（略）主管工程師，脫硫塔結(jié)構(gòu)項(xiàng)目施工技術(shù)負(fù)責(zé)人。對(duì)二燒脫硫項(xiàng)目施工質(zhì)量監(jiān)管不力，在施工、驗(yàn)收過程對(duì)脫硫塔焊接質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)。
（5）溫宏宇，男，群眾，（略）二燒脫硫裝置鋼結(jié)構(gòu)分包項(xiàng)目技術(shù)員，負(fù)責(zé)脫硫塔建設(shè)質(zhì)量工作。對(duì)二燒脫硫項(xiàng)目施工質(zhì)量監(jiān)管不力，未發(fā)現(xiàn)脫硫塔焊接質(zhì)量存在的問題。
（6）劉向東，男，中共黨員，時(shí)任鞍鋼煉鐵總廠職工，負(fù)責(zé)二燒脫硫裝置項(xiàng)目土建和鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)管理工作。對(duì)鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)質(zhì)量把關(guān)不力，未發(fā)現(xiàn)脫硫塔焊接質(zhì)量存在的問題。
（7）李成濤，男，中共黨員，時(shí)任鞍鋼監(jiān)督站站長，法定代表人，負(fù)責(zé)鞍鋼監(jiān)督站全面工作。對(duì)本單位：（略）
（8）史效忠，男，中共黨員，時(shí)任鞍鋼監(jiān)督站監(jiān)管一室主任，負(fù)責(zé)二燒脫硫裝置項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)督及驗(yàn)收工作。對(duì)所承攬的工程質(zhì)量監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)二燒脫硫裝置存在的焊接質(zhì)量問題。
（9）趙恩偉，男，群眾，時(shí)任鞍鋼監(jiān)督站監(jiān)管一室監(jiān)督工程師，負(fù)責(zé)二燒脫硫裝置項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)督及驗(yàn)收工作。對(duì)所承攬的工程質(zhì)量監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)二燒脫硫裝置存在的焊接質(zhì)量問題。
（10）徐祥，男，中共黨員，（略）總經(jīng)理：（略）
（11）翟洪仁，男，中共黨員，（略）總工程師，二燒脫硫裝置項(xiàng)目施工主要技術(shù)負(fù)責(zé)人。對(duì)二燒脫硫項(xiàng)目施工質(zhì)量監(jiān)管不力，在施工過程中對(duì)焊縫質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)。
（12）韓福民，男，中共黨員，（略）總經(jīng)理：（略）
根據(jù)查明的責(zé)任事實(shí)，對(duì)報(bào)告中建議給予處理的相關(guān)單位：（略）
4.對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議
針對(duì)查明的各有關(guān)部門所暴露出的問題，建議應(yīng)當(dāng)追責(zé)問責(zé)的人員名單及其責(zé)任事實(shí)移交紀(jì)委監(jiān)委依規(guī)依紀(jì)依法給予處理；對(duì)涉嫌犯罪的，由紀(jì)委監(jiān)委移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
七、事故防范及整改措施
（一）牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守安全紅線意識(shí)
（略）及其所屬單位：（略）
（二）深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)問題整改
1.（略）（運(yùn)維單位：（略）
2.（略）（設(shè)計(jì)單位：（略）
3.（略）（施工單位：（略）
4.鞍鋼煉鐵總廠（產(chǎn)權(quán)單位：（略）
（三）壓實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任，合力推動(dòng)工作開展
各有關(guān)部門要嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，按照“三定規(guī)定”和本級(jí)安委會(huì)成員單位：（略）
鞍鋼煉鐵總廠脫硫裝置“12·1”較大坍塌事故調(diào)查組
事故案例庫："雙重違規(guī)釀慘劇：某項(xiàng)目班組長指揮違章作業(yè)施工單位：（略）
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