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經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，（略）綜合智慧能源項(xiàng)目“10·15”一般高處墜落事故是一起因作業(yè)人員未系掛安全帶，企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、隱患排查治理不到位而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（略）綜合智慧能源項(xiàng)目“10·15”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告2024年10月15日16時(shí)20分許，（略）綜合智慧能源項(xiàng)目發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《（略）人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由（略）應(yīng)急管理局牽頭，市發(fā)展和改革委員會、市工業(yè)和信息化局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市公安局、（略）綜合智慧能源項(xiàng)目“10·15”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)（略）人民檢察（略）紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，深入開展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位：（略）
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，（略）綜合智慧能源項(xiàng)目“10·15”一般高處墜落事故是一起因作業(yè)人員未系掛安全帶，企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、隱患排查治理不到位而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生相關(guān)單位：（略）
1.出租廠房屋面單位：（略）
2.建設(shè)光伏電站單位：（略）
2024年4月3日，（略）簽訂《（略）綜合智慧能源項(xiàng)目管理合同》[1]（（略）：（略））,合同中明確了雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任和權(quán)利、違約責(zé)任。
2024年4月16日，（略）在《（略）》，（略）發(fā)展和改革局就該項(xiàng)目進(jìn)行了備案。
2024年6月4日，（略）1500kWp（略）申請。8月16日，（略）柳州供電局柳東供電分局復(fù)函，（略）。
3.劉某。遼寧省調(diào)（略）碼：（略）XXXXXXXX。2024年9月下旬，（略）實(shí)際控制人林某某，（略）綜合智慧能源項(xiàng)目（（略）能源項(xiàng)目）施工業(yè)務(wù)，（略）施工資質(zhì)[2]及施工方案、工程造價(jià)等相關(guān)資料。林某某口頭同意劉某的施工隊(duì)伍到延龍汽車能源項(xiàng)目施工（未簽訂施工合同）。劉某安排竇某（負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)管理）、陶某某（負(fù)責(zé)采購施工用具、材料）、薛某某（現(xiàn)場施工班組長）（略）能源項(xiàng)目施工作業(yè)。10月12日，薛某某安排葉某某、（略）中重型改裝車間屋面更換彩鋼瓦。
2024年10月15日事故發(fā)生后，調(diào)查組先后6次電話聯(lián)系劉某，通知其來配合接受調(diào)查；11月29日，調(diào)查組專門向劉某下達(dá)安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書《詢問通知書》（柳應(yīng)急詢〔2024〕支一1號），要求其配合事故調(diào)查組的調(diào)查，但劉某均未配合接受調(diào)查。
（二）事故發(fā)生項(xiàng)目基本情況
（略）中重型改裝車間屋面安裝光伏設(shè)備，建設(shè)光伏發(fā)電站。2009年6月11日，（略）取得《中華人民共和國房屋所有權(quán)證》（柳房權(quán)證字第D0XXXXXX號），規(guī)劃用途為非住宅，建筑面積為13913.82平方米，由北至南共有四跨鋼結(jié)構(gòu)廠房，第一、二、三跨廠房長約為156米，寬共計(jì)約為72.7米，第四跨廠房長約108.34米，寬約為23.6米。（略）利用車間屋頂面積約12000平方米，采用高效580光伏組件，計(jì)劃按照分塊發(fā)電、（略）的方式：（略）
（略）中重型改裝車間第一跨東北側(cè)屋面，屋面分為三層：第一層為彩鋼瓦，第二層為保溫棉（黃色），第三層為鋼梁。屋面每隔約10米設(shè)計(jì)有透明采光瓦（黑色）。待拆除的是藍(lán)色彩鋼瓦，長約10.7米，寬約0.85米。已安裝完成的是白色彩鋼瓦，長約10.4米，寬約0.75米。白色彩鋼瓦上安裝有兩條平行軌道，是為了運(yùn)送拆除下來的藍(lán)色彩鋼瓦和準(zhǔn)備安裝的白色彩鋼瓦?？拷鼥|面已拆除的彩鋼瓦旁的保溫棉有一洞口（墜落點(diǎn)）?，F(xiàn)場留有電線、電動板手等工具。（見圖2）
圖2事故發(fā)生作業(yè)現(xiàn)場情況及人員作業(yè)位置示意圖事故發(fā)生點(diǎn)距離地面約13米，（略）。張某某未佩戴安全帶，旁邊留有一頂黃色安全帽。（見圖3）圖3事故發(fā)生后車間現(xiàn)場情況示意圖（四）相關(guān)調(diào)查情況
1.（略）出具《情況說明》和調(diào)查組對其法定代表人朱某某的調(diào)查詢問，（略）能源項(xiàng)目的施工業(yè)務(wù)，（略）員工，（略）簽訂任何協(xié)議，且公司未授權(quán)或委托劉某承接該項(xiàng)目。
2.（略），（略）能源項(xiàng)目的施工進(jìn)行商談，雙方未簽訂書面施工合同。（略）能源項(xiàng)目相關(guān)工作。
3.2024年10月15日10時(shí)許，張某某、馮某某一、（略）。13時(shí)許，薛某某安排未取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證的張某某等4人更換屋頂彩鋼瓦工作，且未對張某某等4人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，高處作業(yè)過程中張某某等4人均未佩戴安全帶。
（五）天氣情況
2024年10月15日，（略）天氣為小雨～陣雨，最高氣溫24℃,最低氣溫20℃，西北風(fēng)2級，相對濕度98%。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年10月13日，（略）能源項(xiàng)目現(xiàn)場工人葉某某通過微信：（略）
13時(shí)許，薛某某給張某某等4人發(fā)放撬棍和反光衣。張某某等4人戴上安全帽（自帶），（略）中重型改裝車間第一跨東北側(cè)屋面，張某某和馮某某一一組，利用撬棍和電動板手拆卸、安裝彩鋼瓦。馮某某二和袁某某一組，兩人配合在屋面搬運(yùn)彩鋼瓦。16時(shí)20分許，張某某在拆除彩鋼瓦作業(yè)過程中，腳底打滑（事故發(fā)生前下了一場小雨），身體失去平衡，向前傾倒，摔倒在已拆除彩鋼瓦的保溫棉上，保溫棉不能承受張某某身體重量，致使張某某掉落到車間地面。（二）事故應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，（略）現(xiàn)場人員唐某立即撥打120急救電話，馮某某一撥打110報(bào)警電話。120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，開展救治工作。16時(shí)35分許，張某某經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無效死亡。（略）資產(chǎn)管理部工作人員覃某某向（略）應(yīng)急管理局報(bào)告了事故。
接到事故報(bào)告，（略）應(yīng)急管理局、公安局、（略）人民政府和陽和工（略）等相關(guān)部門迅速派人趕赴現(xiàn)場，開展現(xiàn)場勘驗(yàn)、收集證據(jù)等事故調(diào)查和善后處理工作?，F(xiàn)場救援處置得當(dāng)，信息報(bào)送準(zhǔn)確及時(shí)，善后處理工作有序有效。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
（一）事故直接原因
張某某安全意識淡薄，（略）能源項(xiàng)目屋面更換彩鋼瓦作業(yè)過程中，未取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證、未按規(guī)定[3]佩戴安全帶進(jìn)行高處作業(yè)，因腳底打滑摔倒、掉落至地面致其因顱腦損傷而死亡。
（二）事故間接原因
（略）安全生產(chǎn)管理不到位，未按規(guī)定[4]（略）能源項(xiàng)目發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)等級的單位：（略）
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，（略）綜合智慧能源項(xiàng)目“10·15”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)建議免于追究的責(zé)任人員
張某某，安裝工人，（略）能源項(xiàng)目屋面更換彩鋼瓦作業(yè)過程中，安全意識淡薄，未取得高處作業(yè)特種作業(yè)操作證、未按規(guī)定佩戴安全帶進(jìn)行高處作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。
(二)建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員
劉某，（略）能源項(xiàng)目屋面更換彩鋼瓦作業(yè)過程中，安排未取得特種作業(yè)資格的人員從事高處作業(yè)；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；未及時(shí)制止和糾正從業(yè)人員高處作業(yè)時(shí)未系掛安全帶的事故隱患；（略）能源項(xiàng)目施工業(yè)務(wù)；未配合接受事故調(diào)查組的調(diào)查，未如實(shí)提供事故有關(guān)情況和資料，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌違反安全生產(chǎn)相關(guān)法律規(guī)定[7]，建議移送司法機(jī)關(guān)立案偵查。
（三）建議給予行政處罰的責(zé)任單位：（略）
（略）安全生產(chǎn)管理不到位，（略）能源項(xiàng)目發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)等級的單位：（略）
(四)建議給予行政處罰的責(zé)任人員
林某某,（略）實(shí)際控制人，督促檢查本單位：（略）
六、事故整改和防范措施
（略）要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照國家相關(guān)法律法規(guī)將施工業(yè)務(wù)發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)等級的單位：（略）
（略）綜合智慧能源項(xiàng)目
“10·15”一般高處墜落事故調(diào)查組
2024年12月11日
1.《（略）綜合智慧能源項(xiàng)目管理合同》：（略）雙方確定并同意由乙方（（略））使用甲方（（略））建筑物屋頂與部分地面場地（包含光伏電站的箱變/一次、二次倉/（略）由等設(shè)備占用的地面面積，下同）投資建設(shè)光伏發(fā)電站及其配套設(shè)施（以下簡稱“電站”或“光伏電站”），甲方用電優(yōu)先使用光伏電站所發(fā)電能，（略）。2.4乙方負(fù)責(zé)電站設(shè)計(jì)、施工、建設(shè)，并籌集相關(guān)所需投資，項(xiàng)目建設(shè)完成后，乙方負(fù)責(zé)電站的運(yùn)營、管理、維護(hù)以及過程發(fā)生的費(fèi)用。3.3在項(xiàng)目建設(shè)過程中，乙方將全權(quán)負(fù)責(zé)項(xiàng)目的施工，甲方給予積極配合......7.16乙方為電站的實(shí)際擁有者、運(yùn)營者、維護(hù)者，電站的運(yùn)營維護(hù)、安全保障、工程質(zhì)量等一切問題均由乙方負(fù)責(zé)。2.（略）施工資質(zhì)包括：《營業(yè)執(zhí)照》、《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證》、《道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》和公司安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書等。（略）公章。
3.住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部制定的《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）第（略）條：高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實(shí)際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護(hù)用品，并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品、用具。
4.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位：（略）
《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十一條：建設(shè)單位：（略）
5.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位：（略）
6.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位：（略）
《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二十六條：事故調(diào)查組有權(quán)向有關(guān)單位：（略）
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